MODELLO A - Istanza di manifestazione di interesse

Dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 445/2000 per la manifestazione di interesse
e l’attestazione del possesso dei requisiti di partecipazione alla procedura.

Il Soggetto firmatario della presente

PRESO ATTO

dell’Avviso pubblico per la manifestazione di interesse in oggetto

CHIEDE DI

partecipare alla procedura manifestando il proprio interesse.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità civile e penale

DICHIARA QUANTO SEGUE

Parte I: informazioni sulla procedura e sulla Stazione Appaltante

VERITAS SpA – Santa Croce 489 – 30135 Venezia (VE) C.F. - P. IVA e N. Iscrizione R.I di Venezia 03341820276
OGGETTO: invito a formulare manifestazione d’interesse non vincolante per l’individuazione di un Soggetto che, secondo il combinato disposto degli artt. 183 e 187 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e ss. mm. e ii., formuli proposta per la progettazione, realizzazione e relativa manutenzione di un’ulteriore sede aziendale da destinare a Laboratorio Analisi ed Uffici in Venezia Mestre
Riferimento procedura: BS 345-17/AG

Parte II: informazioni sull’operatore economico

A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO

Dati dell’impresa (Ragione sociale):	immettere testo.
Codice Fiscale:	immettere testo.
Indirizzo:	immettere testo.
Matricole aziendali INPS e INAIL	immettere testo. immettere testo.
Indirizzo E-mail: Per i soli operatori nazionali: Indirizzo PEC:	immettere testo. immettere testo.
Legale Rappresentante sottoscrittore della dichiarazione: Telefono: E-mail: Indirizzo internet o sito web (se esistente):	immettere testo. immettere testo. immettere testo. immettere testo.
L’operatore economico è una microimpresa, oppure un’impresa piccola o media?	Si ☐ No ☐
Solo se l’appalto è riservato: l’operatore economico è un laboratorio protetto, un’impresa sociale o provvede all’esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti? In caso affermativo: indicare la % corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati: Specificare a quale categoria di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	Si ☐ No ☐ immettere testo. immettere testo.
Indicare in quale forma l’operatore economico intende partecipare:	☐ Concorrente singolo Consorzio ex art. 45, comma 2 del D.Lgs. 50/2016: ☐ lettera b) ☐ lettera c) Consorzio ex art. 45, comma 2 lettera e) del D.Lgs. 50/2016: ☐ Costituito ☐ Costituendo R.T.I. di tipo ☐ Orizzontale ☐ Verticale ☐ Misto ☐ Costituita ☐ Costituenda ☐ Mandataria - % partecipazione Immettere il numero. ☐ Mandante - % partecipazione Immettere il numero. GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico) art. 45 comma 2, lettera g del D. Lgs. 50/2016): ☐ Costituito ☐ Costituendo ☐ Operatore economico stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi, ai sensi dell’art. 45, comma 1, del D. Lgs. n. 50/2016; ☐ Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete art.45 comma 2 lettera f) del D. Lgs. 50/2016
Per i consorzi di cooperative e i consorzi tra imprese, indicare quali soggetti consorziati saranno gli esecutori del servizio e /o fornitura. Per tali soggetti vige il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma	1 immettere ragione sociale, sede legale, codice fiscale e P. IVA 2 immettere ragione sociale, sede legale, codice fiscale e P. IVA 3 immettere ragione sociale, sede legale, codice fiscale e P. IVA
Per i seguenti soggetti: S.p.A. - S.a.p.A. - S.r.l. - S.r.l.s. - S.r.l.u. - Società consortile - società cooperativa - società cooperativa a responsabilità limitata - società agricola (se società di capitali) - Società cooperativa sociale - società cooperativa di consumo - società di professionisti (se società di capitali) - società di ingegneria (se società di capitali), indicare il numero dei soci:	Immettere il numero.
Per le imprese nazionali indicare luogo e n. di iscrizione al Registro delle Imprese della Camera di Commercio:	Immettere il luogo. Immettere il numero.
In caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative, indicare: numero di iscrizione all’Albo delle Società Cooperative di cui al D.M. 23/06/2004: estremi atto costitutivo:	Immettere il numero. Immettere estremi atto di costituzione.
Indicare numero di dipendenti:	numero dip.
Indicare C.C.N.L. applicato	C.C.N.L.
L’operatore economico è iscritto alla White List? In caso affermativo o in caso di attesa di perfezionamento dell’iter di iscrizione indicare presso quale Prefettura	☐ Non applicabile Si ☐ No ☐ ☐ Ha presentato istanza di iscrizione immettere testo.
In caso di procedura in lotti indicare per quali lotti l’operatore economico intende presentare offerta	immettere testo.

B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO

Soggetti in carica

Indicare nominativi, compreso il sottoscrittore, qualifica, luogo e data di nascita, Codice Fiscale, Comune di residenza dei seguenti soggetti:

Nel caso di Impresa individuale: i titolari e i direttori tecnici;

Nel caso di società semplice o società in nome collettivo: tutti i soci e i direttori tecnici;

Nel caso di società in accomandita semplice: i soci accomandatari e i direttori tecnici;

Nel caso di altro tipo di società o Consorzio: gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con potere di direzione e vigilanza, altri soggetti muniti di rappresentanza e i direttori tecnici; il socio unico persona fisica. Qualora la società/consorzio/cooperativa sia costituita da meno di quattro soci indicare anche il socio di maggioranza persona fisica oppure, qualora il socio di maggioranza sia una persona giuridica, indicare il legale rappresentante o amministratore unico del socio di maggioranza persona giuridica

in tale ultimo caso inserire qui la ragione sociale della persona giuridica socio di maggioranza e nella tabella di seguito il nominativo del legale rappresentante

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Comune di Residenza
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.

Soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di avvio della procedura:

Indicare nominativi, qualifica, luogo e data di nascita, Codice Fiscale, Comune di residenza dei seguenti soggetti:

Nel caso di Impresa individuale: i titolari e i direttori tecnici

Nel caso di società semplice o società in nome collettivo: tutti i soci e i direttori tecnici

Nel caso di società in accomandita semplice: i soci accomandatari e i direttori tecnici

Nel caso di altro tipo di società o Consorzio: gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con potere di direzione e vigilanza, altri soggetti muniti di rappresentanza e i direttori tecnici; il socio unico persona fisica. Qualora la società/consorzio/cooperativa sia costituita da meno di quattro soci indicare anche il socio di maggioranza persona fisica oppure, qualora il socio di maggioranza sia una persona giuridica, indicare il legale rappresentante o amministratore unico del socio di maggioranza persona giuridica

in tale ultimo caso inserire qui la ragione sociale della persona giuridica socio di maggioranza cessato dalla carica e nella tabella seguente il nominativo del legale rappresentante

Cognome e Nome	Qualifica (nel caso in cui un soggetto ricopra più qualifiche indicarle tutte)	Luogo e Data di nascita	Codice Fiscale	Comune di Residenza
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.
cognome e nome	qualifica	Luogo,data	cod. fisc.	Comune res.

C: INFORMAZIONI SU EVENTUALE AVVALIMENTO

L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i requisiti speciali di ammissione alla presente procedura. In caso affermativo, presentare per ciascuno dei soggetti interessati un Modello A distinto, debitamente compilato e firmato.	Si ☐ No ☐

D: INFORMAZIONI SU EVENTUALE SUBAPPALTO

L’operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi? In caso affermativo: indicare le parti dell’appalto che si intendono subappaltare.	Si ☐ No ☐ immettere testo.

Parte III: motivi di esclusione

A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI (Art.80 commi 1 e 2 D.Lgs. 50/2016)*

L’operatore economico, ovvero una persona che è membro del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, si trova in una delle cause di esclusione di cui all’art. 80 commi 1 e 2 del D.Lgs. 50/2016?	Si ☐ No ☐
In caso di sussistenza di condanne, si intende richiedere alla stazione appaltante l’applicazione del comma 7 dello stesso art. 80 (c.d. self cleaning)? In caso affermativo: indicare le misure adottate	Si ☐ No ☐ immettere testo.

*Ai sensi dell’art 80 comma 3 D. Lgs. 50/2016, con riferimento ai reati di cui al comma 1 dello stesso articolo, il concorrente NON DEVE TENER CONTO delle condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.

B: MOTIVI LEGATI A PAGAMENTO DI IMPOSTE E CONTRIBUTI PREVIDENZIALI (art.80 comma 4 D. Lgs. 50/2016)

L’operatore economico ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti?	Si ☐ No ☐
In caso affermativo, l’operatore che presenti offerta deve aver ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare quanto dovuto, sanzioni e interessi inclusi, purché pagamento o impegno vengano formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione dell’offerta stessa, secondo quanto previsto dall’art 80 comma 4 ultimo periodo D. Lgs. 50/2016.

C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI ( art.57 paragrafo 4 direttiva 2014/24/UE e art. 80 comma 5 D. Lgs. 50/2016 della Legislazione Italiana)

L’operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, norme in materia di salute, sicurezza del lavoro, diritto ambientale, sociale e del lavoro? In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del presente motivo di esclusione (self cleaning)? In caso affermativo descrivere le misure adottate	Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei suoi riguardi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’art. 110 del D. Lgs 50/2016? Nel caso in cui l’operatore economico si trovi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis R.D. 267/1942 oppure il curatore fallimentare sia autorizzato all’esercizio provvisorio, si indichi il decreto e il tribunale competente. Inoltre in tali ipotesi l’operatore economico indichi altresì se il tribunale competente ha emesso provvedimento di autorizzazione alla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici. I decreti già emessi dovranno essere allegati alla procedura di gara, mentre nel caso di procedure di ammissione in corso l’operatore dovrà inviare tempestivamente gli esiti alla Stazione Appaltante.	Si ☐ No ☐ immettere testo. Si ☐ No ☐
L’operatore economico si è reso responsabile di gravi illeciti professionali? In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o self cleaning? In caso affermativo descrivere le misure adottate	Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori economici intesi a falsare la concorrenza? In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o self cleaning? In caso affermativo descrivere le misure adottate	Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto? In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate affinché il conflitto possa dirsi risolto	Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico o un’impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla Stazione Appaltante o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d’appalto? In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate	Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di un precedente contratto di concessione, oppure di un’imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto d’appalto? In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate In caso affermativo, l’operatore ha adottato misure di autodisciplina o self-cleaning? In caso affermativo descrivere le misure adottate	Si ☐ No ☐ immettere testo. Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico conferma di: non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione; non avere occultato tali informazioni; essere stato in grado di trasmettere senza indugio i documenti complementari richiesti da un’amministrazione aggiudicatrice o da un ente aggiudicatore; non aver tentato di influenzare indebitamente il procedimento decisionale dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, non aver tentato di ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli vantaggi indebiti nella procedura d’appalto, non avere fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono avere un’influenza notevole sulle decisioni riguardanti la selezione o l’aggiudicazione.	Si ☐ No ☐

D: MOTIVI LEGATI ESCLUSIVAMENTE ALLA LEGISLAZIONE ITALIANA (art. 80 comma 5 D. Lgs. 50/2016)

L’operatore economico conferma di non essere soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) D.Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D. Lgs. 81/2008	Si ☐ No ☐
L’operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o false documentazioni? In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del presente motivo di esclusione (self cleaning)? In caso affermativo descrivere le misure adottate	Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico conferma di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 L. 55/1990	Si ☐ No ☐
L’operatore economico rispetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. n. 68/99 si trova in situazione di regolarità In caso di risposta affermativa indicare in quale situazione l’operatore si trova	Si ☐ No ☐ NON È SOGGETTO in quanto ha alle proprie dipendenze meno di 15 dipendenti ☐ NON È ATTUALMENTE SOGGETTO avendo alle dipendenze un numero di lavoratori, costituenti base di computo ai sensi dell’art. 5. comma 2 (così come modificato dalla L. 247/2007), compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto a nuove assunzioni successivamente alla data del 18 gennaio 2000 ☐ È SOGGETTO MA in base all’art. 3, comma 5 della Legge 68/99 è sospeso dagli obblighi previsti dalla medesima legge fino al immettere testo. per Mobilità/CIGS; È SOGGETTO ED IN REGOLA e l’ufficio provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: immettere testo. ALTRO: immettere testo.
L’operatore economico si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcuni partecipanti alla stessa procedura? In caso di risposta affermativa l’operatore ha formulato autonomamente l’offerta? Indicare il soggetto che esercita il controllo	Si ☐ No ☐ Non ne è a conoscenza ☐ Si ☐ No ☐ immettere testo.
L’operatore economico si è avvalso dei piani individuali di emersione, ai sensi della Legge 383/2001 e ss.mm. e i.i.? In caso di risposta affermativa, il periodo di emersione è concluso?	Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
L’operatore economico si trova o si è trovato nella situazione prevista dall’art. 80 comma 5 lettera l) del D.Lgs. 50/20016?	Si ☐ No ☐

Parte IV: dichiarazioni finali

L’operatore economico, dichiara di:

soddisfare tutti i criteri di selezione indicati nell’Avviso per la Manifestazione di Interesse;

che la manifestazione è presentata esclusivamente a proprio nome o del Soggetto rappresentato;

avere preso visione, esaminato ed accettato, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della procedura e in ogni relativo documento ad esso allegato (compreso il Capitolato Prestazionale), così come le risposte agli eventuali chiarimenti forniti;

di accettare espressamente quanto indicato in dettaglio da VERITAS SpA all’art. “12. Ulteriori clausole specifiche e riserve” dell’Avviso per la manifestazione di interesse;

di esonerare sin d’ora VERITAS SpA da qualsivoglia responsabilità di natura pre-contrattuale anche ai sensi e per gli effetti del 1337 c.c. e/o obbligo di restituzione del materiale ricevuto in seguito alla presentazione della manifestazione d’interesse in oggetto;

accettare la facoltà di VERITAS SpA di procedere eventualmente con la nomina del soggetto affidatario quale responsabile esterno del trattamento dei dati personali, che verrà perfezionata con apposito atto in fase di affidamento, in relazione ai dati cui il soggetto affidatario verrà a conoscenza e/o gestirà e/o acquisirà in occasione dello svolgimento dell’appalto;

aver formulato la propria candidatura in possesso di tutti gli elementi necessari alla sua esatta stesura;

impegnarsi, durante le varie fasi della procedura e successivamente, a comunicare tempestivamente a VERITAS SpA ogni modifica che dovesse intervenire nell'assetto proprietario della stessa, nonché nella struttura di impresa e negli organismi tecnici ed amministrativi;

impegnarsi a produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso con l’eccezione della documentazione che la Stazione Appaltante ha la possibilità di acquisire direttamente accedendo a una banca dati nazionale;

essere in condizione di poter effettuare l’appalto nei modi e nei termini stabiliti e di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla partecipazione, sulle condizioni contrattuali e che possono influire sulla esecuzione dell’appalto e, di conseguenza, di aver giudicato realizzabile quanto richiesto dalla procedura;

impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'istanza per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle candidature;

accettare la facoltà della Stazione Appaltante, a proprio insindacabile giudizio, di sospendere in qualsiasi momento la procedura, di non procedere all'aggiudicazione o comunque di non sottoscrivere il conseguente contratto per irregolarità formali, opportunità, convenienza, ecc., o qualora reputasse le istanze pervenute non congrue o comunque non rispondenti alle sue esigenze, senza che con ciò sorgano a suo carico obblighi di qualsiasi natura nei confronti dei soggetti manifestanti interesse;

impegnarsi, in caso di selezione, a far pervenire, entro i termini fissati dalla Stazione Appaltante, la documentazione occorrente per perfezionare l’incarico avendo piena conoscenza della previsione contenuta nell’Avviso di procedura e che, qualora la documentazione non pervenga nei termini indicati, VERITAS SpA ha facoltà di annullare l’aggiudicazione, fatto salvo il risarcimento di ulteriori danni quali i maggiori oneri da sostenere per una nuova aggiudicazione;

impegnarsi a rispettare tutti gli obblighi, compresi quelli di tracciabilità dei flussi finanziari, previsti nella Legge n. 136/2010 e ss. mm. e ii. e di accettare le condizioni di pagamento previste dalla procedura;

essere a conoscenza ed accettare che, in caso di accesso agli atti informale in base all’art. 53 D.Lgs. 50/2016, VERITAS SpA esibirà tutta la documentazione prodotta dal concorrente per la partecipazione alla procedura, fatte salve le parti relative all’offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i motivi espressamente indicati in dette parti;

di essere a conoscenza ed impegnarsi a rispettare le disposizioni del D. Lgs. 231/01, del Modello organizzativo, del Codice Etico e del Piano Triennale per la Prevenzione di VERITAS SpA (disponibili sul sito internet aziendale all’indirizzo: www.gruppoveritas.it - link “Società Trasparente”).

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali

L’operatore economico dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati da VERITAS SpA, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e all’eventuale successivo rapporto commerciale. I dati saranno trattati in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza e saranno registrati e conservati in archivi informatici e cartacei. Titolare del trattamento è la Stazione Appaltante nella persona del Direttore Generale, con sede legale in Santa Croce 489, 30135 Venezia (VE). In qualunque momento sarà possibile esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs.196/2003, contattando il Responsabile del Trattamento dei dati: Dott. Massimo Zanutto, presso la sede legale in Santa Croce 489, 30135 Venezia (VE)

SI ALLEGA ALLA PRESENTE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:

[Si veda quanto espressamente indicato in dettaglio nell’art. “8. Modalità di formulazione dell’istanza di ammissione” dell’Avviso di Manifestazione di interesse relativo all’oggetto]

fotocopia documento d’identità;

in caso di procuratore: l’originale del relativo mandato o copia conforme all’originale o autenticata;

copia del Verbale di sopralluogo rilasciata da VERITAS SpA;

copia della Visura Camerale;

documentazione relativa al COMPANY PROFILE, riportante i dati e le informazioni espressamente indicate nell’Avviso per la manifestazione d’Interesse in oggetto, necessaria ai fini delle valutazioni per l’individuazione del Soggetto da selezionare;

altro (specificare):

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Luogo	Data
luogo	data

Sottoscritto da: nome e cognome del sottoscrittore

Timbro e Firma __________________________________

Modalità di compilazione:

la dichiarazione si rende selezionando la casella del caso che ricorre e/o completando gli spazi appositi;

la mancata sottoscrizione con firma del presente documento equivale a mancata dichiarazione;

in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore deve essere inserita a sistema copia autentica della procura ai sensi dell’art 18 del DPR 445/2000 (non è ammessa dichiarazione sostitutiva di atto notorio) o la procura digitale;

non sono ammesse modifiche che alterino il contenuto delle dichiarazioni;

nel caso lo spazio riservato per le informazioni non fosse sufficiente, dovranno essere fornite le ulteriori informazioni mediante dichiarazioni su carta intestata del Soggetto manifestante a firma leggibile e per esteso del suo legale rappresentante.